⚡ חמש שורות תחתונה
- ספירה לבדה אינה מספיקה. ספירה ופריטין הן בדיקות הפתיחה. מיקרוציטוזיס קיים רק במחצית מהחולים ורגיש עוד פחות בהיריון.
- הסף עלה ל־50. באוכלוסייה בסיכון — דמם וסתי כבד, היריון, ניתוח גינקולוגי מתוכנן — פריטין < 50 µg/L הוא הסף המעשי, ולא 30.
- מלחי ברזל פומיים הם קו ראשון (strong, high). תכשירי פוליסכריד וברזל hem פחות יעילים ממלחי ברזל.
- ברזל IV אינו תרופת מוצא אחרון — הוא ההמלצה באנמיה בינונית־קשה, חוסר סבילות לפומי, או כשנדרש תיקון מהיר (strong, high). יש להנמיך את סף השימוש כשהזמן קצר.
- יעד המוגלובין לפני ניתוח גינקולוגי גדול הוא ≥ 130 g/L, לא 120 ולא 110. ירידה מ־130 ל־100 מכפילה פי ~4 את הסיכוי לעירוי.
📏 אבחון וספים
| מדד | סף | הערה |
|---|
| אנמיה — אישה לא בהיריון (WHO) | Hb < 120 g/L | גם הסף לאנמיה טרום־ניתוחית |
| אנמיה — היריון ואחרי לידה (FIGO) | Hb < 110 g/L | בכל הטרימסטרים ובתקופה שאחרי הלידה |
| חסר ברזל — סף מסורתי | פריטין < 30 µg/L | מחקרים חדשים: הרמה האופטימלית 50–100 |
| חסר ברזל — סף מעשי בסיכון | פריטין < 50 µg/L | HMB, היריון, ניתוח גינקולוגי מתוכנן |
| חסר ברזל תפקודי | Tsat < 20% | כשהפריטין אינו נמוך — דלקת, CKD, השמנה, מצב סב־ניתוחי |
פריטין נמוך = סוף הבירור לחסר ברזל. פריטין < 30–50 µg/L מעיד באופן מובהק על חסר ברזל מוחלט, ובדיקות פרופיל ברזל נוספות מיותרות.
מתי כן להרחיב: חשד לדלקת/הפצפידין גבוה (אז פרופיל ברזל ו־Tsat), חשד להמוגלובינופתיה, חסר B12/פולאט, מחלת מעי, או חשד להפרעת קרישה. אם סיבת האנמיה לא ברורה או שיש חשד להפרעת דמם — הפניה לרפואה פנימית/המטולוגיה (strong, moderate).
"תגובה לא מספקת לברזל פומי" מוגדרת מספרית: עלייה של פחות מ־20 g/L ב־4 שבועות. זו נקודת ההחלטה למעבר ל־IV או להרחבת בירור.
🔬 מי לסקור ומתי
סקר מחייב (strong, high) — ספירה + פריטין ב־4 מצבים: כל מי שיש לה דמם וסתי כבד; לפני היריון מתוכנן; במהלך ההיריון; לפני ניתוח גינקולוגי גדול.
סקר אוניברסלי תקופתי (conditional, moderate) — עשוי להועיל לנשים בגיל הפוריות. על בסיס דעת מומחים: ספירה ופריטין כל כ־3 שנים מהמנרכה. לכל הפחות — לסקור גורמי סיכון (HMB, צריכה תזונתית נמוכה).
דמם רחמי לא תקין, ובעיקר דמם וסתי כבד, פוגע בעד מחצית מהמדממות והוא הגורם המוביל לחסר ברזל ולאנמיה מחסר ברזל בנשים בגיל הפוריות. איבוד ברזל במחזור רגיל ~1 mg לחודש; ב־HMB הוא גדל פי 5–6.
💊 ברזל פומי — קו ראשון
- מינון: 30–100 mg ברזל אלמנטרי ליום, או יום־כן־יום־לא, לרוב במנה יחידה.
- מעל 100 mg אינו טוב יותר — מינונים גבוהים מ־100 mg תורמים לגירוי מעי ופוגעים בהיענות.
- איך להתחיל: מ־30 mg ליום, ולעלות בהדרגה ל־60–100 mg לפי סבילות ותגובה.
- קצב תגובה צפוי: ב־60–100 mg ליום, בהיענות וספיגה טובות וללא איבוד מתמשך — עלייה של 5–10 g/L בשבוע.
- מה מפריע לספיגה: מוצרי חלב, פיטטים (דגנים מלאים, קטניות), אוקסלטים (ירקות עליים, אגוזים), פוליפנולים (תה, קפה, קקאו, יין אדום). תרופות: סידן, תרופות תריס, ביספוספונטים, PPI — להפריד שעה–שעתיים.
- מה משפר: ויטמין C או מזון עשיר בו.
- תופעות לוואי GI ב־10–25% — בחילה, גזים, כאב בטן, שלשול, עצירות, צואה כהה.
- מעקב: ספירה ופריטין חוזרים בדרך כלל כל 1–3 חודשים.
מלכודת נפוצה: מולטיוויטמין אינו טיפול. הוא מכיל מינוני ברזל נמוכים מדי לתיקון חסר, ובנוסף מכיל סידן, מגנזיום ואבץ שמפריעים לספיגה.
תכשירי פוליסכריד־ברזל וברזל hem פחות יעילים ממלחי ברזל בתיקון החסר. ferrous bisglycinate ו־ferrous ascorbate אולי נסבלים טוב יותר ביעילות סבירה — אך הראיות מוגבלות. השדרוג ל"תכשיר מתקדם" בחוסר סבילות אינו שדרוג ביעילות.
💉 ברזל תוך־ורידי
התוויות: עמידות או חוסר סבילות לברזל פומי · צורך בתיקון מהיר · Hb < 90 g/L · אנמיה בינונית עד קשה. ניתן למתן במסגרת אמבולטורית (strong, high).
- חישוב מנה — נוסחת Ganzoni: משקל (ק"ג) × (130 − Hb נוכחי) × 0.24 + 500 mg. בפועל, ב־Hb מתחת ל־100 g/L נדרשים 1000–2000 mg.
- אין תכשיר עדיף: לא הודגמה עליונות של תכשיר אחד על אחר ביעילות או בבטיחות.
- התוויות נגד: אנמיה שאינה מחסר ברזל, ומצבי עומס ברזל. זהירות בטרימסטר ראשון.
- ferric carboxymaltose והיפופוספטמיה — בעיקר בעירויים חוזרים בפרק זמן קצר (פחות מ־3 חודשים); לשקול ניטור זרחן וויטמין D.
- מעקב מעבדה: הפריטין מזנק תוך שבועות אחרי העירוי — לבדוק רק 4 שבועות ומעלה אחרי.
- זיהום פעיל אינו התוויית נגד לפי ראיות עדכניות.
תגובת Fishbane (CARPA) — לזהות ולא להיבהל. מנגנון פסאודו־אלרגי של הפעלת משלים, ב־1–2% מהמטופלות: כאב בגו, סומק בפנים וחרדה. ההתנהלות: להפסיק את העירוי, ולחדש אותו לאחר שהתגובה חלפה. אנפילקסיס אמיתי נדיר — 1 ל־200,000. בתגובות קלות אפשר להאט קצב, נוזלים לפני, ואנטיהיסטמין/הידרוקורטיזון — אך הנתונים מוגבלים.
עירוי דם — מתי כן
עירוי שמור לחוסר יציבות המודינמית, דמם פעיל, או תסמינים קרדיו־וסקולריים (תת־לחץ דם, כאב בחזה, סינקופה, טכיקרדיה) — conditional, moderate. אין סף Hb מחייב אוניברסלי.
אנמיה כרונית מבודדת מחסר ברזל מגיבה מהר לטיפול בברזל גם ב־Hb נמוך מאוד, במטופלת בריאה ויציבה. בגיל הפוריות לעירוי יש מחיר נוסף: סיכון של 5–10% לאלואימוניזציה שעלולה לסבך היריונות עתידיים. גם כשניתן עירוי להחייאה — ממשיכים בטיפול בברזל.
🩺 גינקולוגיה וניתוח
א. דמם וסתי כבד
לטפל בברזל וגם בדמם (strong, high). טיפול ב־HMB הוא מרכיב מפתח בתיקון החסר — בלעדיו האיבוד החודשי גובר על ההשלמה. סיווג FIGO מכוון לטיפול לפי אטיולוגיה מבנית או רפואית.
מתבגרות הן קבוצת סיכון מובהקת: דרישות ברזל גבוהות אחרי המנרכה, HMB, וצריכה תזונתית לא מספקת — עם השפעה על גדילה, קוגניציה והתפתחות. הפגיעה בתפקוד קיימת גם ללא אנמיה.
ב. לפני ניתוח גינקולוגי גדול
- מתי לסקור: ספירה ופריטין במועד ההחלטה לנתח — לא במרפאה טרום־ניתוחית. המטרה: זמן לתיקון (strong, high).
- יעד: Hb ≥ 130 g/L לפני כל ניתוח אלקטיבי גדול, מעוגן בנוהל מוסדי (strong, high). לאחר ניסיון השלמת ברזל, לעיתים סביר לנתח ב־Hb מעל 110.
- זמן קצר עד הניתוח: סף נמוך להתחלת ברזל IV לתיקון מהיר (strong, moderate).
- דיכוי וסתי קריטי לשמירה על מאגרי הברזל עד הניתוח.
- אנמיה אחרי הניתוח מאיבוד דם תוך־ניתוחי → ברזל IV (strong, moderate) — ההפצפידין הגבוה שאחרי הניתוח פוגע בספיגת ברזל פומי.
אחת מכל חמש מטופלות המגיעות לכריתת רחם או למיומקטומיה אלקטיבית עדיין אנמית ביום הניתוח, למרות הנחיות ברורות. אנמיה טרום־ניתוחית מוגדרת מדד איכות ובטיחות שיש לנטר.
🤰 היריון
א. דרישות הברזל לפי טרימסטר
| שלב | דרישה יומית |
|---|
| טרימסטר ראשון | 0.8 mg/יום |
| טרימסטר שני | 4–5 mg/יום |
| טרימסטר שלישי | 6–10 mg/יום |
חסר ברזל הוא הגורם השכיח ביותר לאנמיה בהיריון. בקנדה: אנמיה ב־8.3–28% מההריונות, חסר ברזל ב־50–90%.
ב. סקר ומעקב
ספירה ופריטין בבדיקות ההיריון הראשונות, חזרה ב־24–28 שבועות, ושוב לפני הלידה (strong, high). בקיסרי מתוכנן או בצפי לדמם סב־לידתי — לחזור גם ב־32–36 שבועות.
ג. מניעה וטיפול פומי
- לכל היולדות: ויטמין פרנטלי בתוספת ברזל פומי — סה"כ 30–60 mg ברזל אלמנטרי ליום (conditional, moderate). הוויטמין לבדו אינו מספיק.
- חסר ברזל ללא אנמיה (Hb ≥110, פריטין <50): להעלות ל־60 mg אלמנטרי ליום.
- אנמיה מחסר ברזל (Hb <110, פריטין <50): להעלות ל־100 mg אלמנטרי ליום.
- איך ליטול: 4 שעות מהוויטמין הפרנטלי, רצוי על קיבה ריקה. בבחילות והקאות היריון — לשקול מתן יום־כן־יום־לא.
- מעקב: ספירה חוזרת תוך כ־6 שבועות לאישור תגובה (ואחרי 4 שבועות מהעלאת המינון). להמשיך ברזל לפחות 3 חודשים אחרי שה־Hb התנרמל.
ד. ברזל IV בהיריון
מתי: אחרי הטרימסטר הראשון, בנוכחות לפחות אחד מ־ תגובה לא מספקת · Hb < 100 g/L · חוסר סבילות לברזל פומי. יעיל יותר מפומי — משיג את יעד ה־Hb מהר יותר ועם פחות תופעות לוואי.
- לפני שבוע 13 — להימנע בשל היעדר נתוני בטיחות; ניתן לשקול במקרים נבחרים.
- חלון התועלת: תועלת אמהית משמעותית כשניתן לפחות 6 שבועות לפני הלידה ובמינון מעל 800 mg. ככל שהזמן ללידה מתקצר — סף נמוך יותר להתחלה.
- ניטור עוברי שגרתי בזמן העירוי או אחריו — לא נדרש (conditional, moderate). בתגובת עירוי חמורה נדירה (שתוארה עם ברדיקרדיה עוברית): ייצוב האם הוא בעדיפות ראשונה, והערכה עוברית לאחר מכן, מגיל חיות.
- מינונים מרביים בהיריון (רישום קנדי): ferric carboxymaltose עד 1000 mg לעירוי ומצטבר 1500 mg; ferric derisomaltose עד 1000 mg לעירוי ומצטבר 2000 mg.
ה. לפני הלידה
Hb 110 g/L הוא מינימום, לא יעד. כל עלייה של 10 g/L ב־Hb טרום־לידתי מפחיתה את הסיכוי לעירוי ב־56%. בסיכון משמעותי לדמם — לשקול יעד ≥ 130 g/L, בהתאם לספרות ההרדמה לניתוחים עם צפי איבוד מעל 500 מ"ל.
אנמיה אינה רק תוצאה של דמם לאחר לידה — היא גם גורם סיכון מבוסס לדמם לאחר לידה. נשים בסיכון בינוני־גבוה ל־PPH דורשות ערנות מוגברת לזיהוי ולתיקון החסר.
🍼 אחרי לידה
- למי לבדוק ספירה: דמם לאחר לידה, או אנמיה/חסר ברזל שזוהו בהיריון ולא תוקנו (strong, moderate). מומלץ במיוחד תוך 24–48 שעות מהלידה כשאיבוד הדם עלה על 500 מ"ל.
- אל תסתמכי על פריטין — הוא אינו מדד אמין בתקופה שמיד אחרי הלידה ואחרי ניתוח, ולרוב מוגבה.
- Hb מתחת ל־100 g/L אחרי לידה → לשקול ברזל IV לפני השחרור.
- QBL מעל 1000 מ"ל → לשקול ברזל IV לפני השחרור. חשבון פשוט: ~0.5 mg ברזל בכל מ"ל דם, כלומר 1000 מ"ל ≈ גירעון של 500 mg — ואין צורך בבדיקות ברזל לאבחנה.
- ברזל פומי לפחות 6 שבועות אחרי הלידה אם היה חסר ברזל בהיריון. ההפצפידין הגבוה שאחרי הלידה פוגע בספיגה — ולכן חלק מהנשים ירוויחו מ־IV.
- בקרה: ספירה ופריטין חוזרים בכ־6 שבועות אחרי הלידה לאישור תיקון.
שיעורי האנמיה אחרי הלידה גבוהים מאלה שבהיריון — עד 50% במדינות מבוססות. הקשר הקליני: עייפות, סיכון מוגבר לדיכאון אחרי לידה, הפסקת הנקה מוקדמת, ופגיעה באינטראקציה אם־תינוק. סקירה שיטתית מצאה ש־IV השיג Hb גבוה בכ־10 g/L בהשוואה לפומי בשבוע 6.
חסר ברזל אמהי בטרימסטר השלישי הוא גורם סיכון לחסר ברזל ביילוד. הידוק מאוחר של חבל הטבור משפר את מאזן הברזל של היילוד ומפחית אנמיה בפגים ובבשלים — עם השפעה שנמשכת מעבר לתקופת היילוד.