⚡ השינויים המרכזיים מ־2017 (קרא קודם)
- סף TSH עלה: בהיעדר טווח מעבדתי־טרימסטריאלי — משתמשים ב־0.1–4.0 mU/L לטרימסטר ראשון ושני. הגבול העליון הוא ~4.0 ולא 2.5. פחות נשים מוגדרות כחולות.
- תת־תריסיות תת־קלינית קלה שמאובחנת אחרי הטרימסטר הראשון — אין לטפל (המלצה חזקה, ראיות גבוהות). רק מעקב TSH בעוד 4–6 שבועות. שינוי מהותי.
- TPO כבר לא מכריע החלטת טיפול בתת־תריסיות תת־קלינית. ההחלטה נקבעת לפי עיתוי האבחון (לפני/במהלך הריון) ולא לפי נוגדנים.
- TPO חיובי אאותירואידי — אין לתת לבותירוקסין (חזק, ראיות גבוהות), ואין סלניום/סטרואידים/IVIG.
- מדוד לפני שמטפלים: ב־TSH גבולי (תת־קלינית, או "אוברט" קל עם TSH<6) — כדאי לחזור על הבדיקה תוך 1–3 שבועות. כ־41% בלבד נשארות עם תת־תריסיות תת־קלינית בבדיקה חוזרת → פחות טיפול יתר.
- אין סקר אוניברסלי. בדיקת TSH מוצעת עם אישור הריון על בסיס גורמי סיכון (טבלה למטה), לא לכולן. גיל ו־BMI הוסרו מרשימת גורמי הסיכון.
- היפותירוקסינמיה מבודדת — אין לטפל בשום שלב בהריון (אחרי טרימסטר ראשון: חזק, ראיות גבוהות).
📏 הגדרות וטווחי ייחוס
מומלץ טווח מעבדתי־וטרימסטריאלי ספציפי. אם אין — ערכים קבועים:
| מדד | ערך (בהיעדר טווח מקומי) |
|---|
| TSH — טרימסטר 1 ו־2 | 0.1–4.0 mU/L |
| TSH — טרימסטר 3 | הטווח הכללי הלא־הריוני צפוי להספיק |
| מרכזים שבהם הגבול העליון הלא־הריוני > 4.5 | אפשר להחסיר 0.5 mU/L מהגבול העליון במקום |
| FT4 בהיעדר טווח מקומי | TT4 מותאם לשבוע הריון, או FT4 index, או הטווח הלא־הריוני |
| אבחנה | TSH | FT4 / (F)T3 |
|---|
| תת־תריסיות אוברט (גלויה) | גבוה (>97.5 אחוזון) | FT4 נמוך (<2.5 אחוזון) |
| תת־תריסיות תת־קלינית | גבוה | FT4 תקין |
| היפותירוקסינמיה מבודדת | תקין | FT4 נמוך |
| יתר־תריסיות אוברט | נמוך | FT4 ו/או T3 גבוה |
| יתר־תריסיות תת־קלינית | נמוך | FT4 ו־T3 תקינים |
עיקרון מנחה: TSH הוא המדד שמשקף בצורה הטובה ביותר את תפקוד התריס האמהי — ויש להדגיש זאת בקבלת ההחלטות. יש להשתמש באותה שיטת בדיקה/assay לאורך כל המעקב באותה מטופלת כדי לצמצם שונות אנליטית.
🔬 מתי בכלל לבדוק (אין סקר אוניברסלי)
ללא מחלת תריס ידועה: להציע בדיקת TSH עם בדיקת הריון חיובית — על בסיס גורמי סיכון, לא לכל אישה. כל אישה בהריון חדש עוברת הערכה קלינית ומיפוי גורמי סיכון (GPS).
נשים שכבר על לבותירוקסין: בדוק TSH עם אישור ההריון, ואז בערך כל 4 שבועות במחצית הראשונה, לפחות פעם אחת בטרימסטר השלישי, ו־4–6 שבועות אחרי כל שינוי מינון.
גורמי סיכון עיקריים לבדיקה בהריון (טבלה 1)
| גורם סיכון | תדירות TSH מוצעת |
|---|
| עבר של תת/יתר תריסיות (כולל תת־קלינית) או תירואידיטיס אחרי לידה | עם הצגת ההריון |
| נוגדני תריס חיוביים ידועים | כל 4–6 שבועות עד אמצע ההריון |
| תסמינים / זפק | עם הצגת ההריון |
| תרופות המשפיעות על התריס (אמיודרון, ליתיום ועוד) | עם ההצגה + כל טרימסטר |
| מחלה אוטואימונית (סוכרת 1, צליאק ועוד) | עם הצגת ההריון |
| הפלות חוזרות / אי־פוריות* | עם ההצגה (אם לא נבדק טרום־הריון) |
| תסמונת דאון / טרנר | עם הצגת ההריון |
| ניתוח תריס / הקרנות ראש־צוואר / יוד רדיואקטיבי בעבר | עם ההצגה + כל טרימסטר |
| היסטוריה משפחתית של מחלת תריס אוטואימונית | עם הצגת ההריון |
| אזור חסר יוד ללא תיסוף | עם ההצגה + כל 4–6 שבועות עד אמצע ההריון |
* גיל ו־BMI זוהו כגורמי סיכון אך לא נכללו כאינדיקציה נפרדת (הפרש סיכון מוחלט קטן וקושי בקביעת סף). הפלה בודדת אינה אינדיקציה.
בטיפולי פוריות — להימנע מבדיקות תפקודי תריס במהלך גירוי שחלתי או בתוך שבועיים מטריגר הביוץ (שינויים פיזיולוגיים מבלבלים). באישה על לבותירוקסין: לבדוק שבועיים אחרי בדיקת הריון חיובית.
🔵 תת־תריסיות HYPO
א. אישה שכבר ידועה כתת־תריסית ומטופלת בלבותירוקסין
- יעד טרום־הריון: TSH 0.5–2.5 mU/L (שוליים לביטחון לפני עומס ההריון). כשמנסה להרות — סביר להעלות תדירות בדיקות לכל 3–6 חודשים.
- מיד עם בדיקת הריון חיובית: העלה מינון ב־~25% — דרך פשוטה: להוסיף 2 מנות יומיות בשבוע (9 מנות/שבוע במקום 7).
- צורך צפוי: ~25% תוספת עד שבוע 12, ~50% עד שבוע 20.
- מעקב: TSH כל 4 שבועות עד אמצע ההריון, ולפחות פעם אחת סביב שבוע 30.
- יעד בהריון: TSH בטווח התקין אך <2.5 mU/L.
- רק מונותרפיה בלבותירוקסין — לא LT3 ולא תמצית תריס יבשה Strong.
- אחרי לידה: חזרה למינון שלפני ההריון, בדיקת תפקוד בעוד ~6 שבועות.
היזהר מטיפול־יתר אם TSH טרום־הריון היה <1.5, אם המינון היה >100 mcg/יום, או אם ההעלאה היא בשיטת 2 טבליות/שבוע — התאם את גודל ההעלאה למינון ול־TSH הבסיסיים.
ב. תת־תריסיות אוברט (גלויה) שמופיעה לראשונה בהריון
| TSH | מה עושים |
|---|
| < 6 mU/L ("קל") |
אפשר בדיקה מאשרת תוך 3 שבועות לפני התחלת טיפול — פרופיל הסיכון וסיכויי הנרמול דומים לתת־קלינית. החלטה משותפת עם המטופלת Conditional. |
| ≥ 6 mU/L או מתמשך אחרי בדיקה חוזרת |
לטפל בלבותירוקסין Strong. מינון: 1.5–1.7 mcg/kg/יום + תוספת 20–30% לצורך ההריון. |
בדוק TPO בתת־תריסיות אוברט חדשה — לצורך אבחנה אטיולוגית, פרוגנוזה, וקביעת תדירות המעקב (בהריון זה ובעתידי).
לא אינדיקציה להפסקת הריון. תת־תריסיות אוברט שאובחנה בהריון אינה סיבה רפואית להפסקת היריון. אישה שמאוזנת ביוכימית — סיכוניה דומים לאישה ללא תת־תריסיות.
ג. תת־תריסיות תת־קלינית (Subclinical)
TSH > 10 mU/L: לטפל בלבותירוקסין GPS.
SCH קלה — טרימסטר ראשון: אפשר לשקול לבותירוקסין Conditional · ראיות נמוכות בהחלטה משותפת. שקול קודם בדיקה חוזרת (רק 41% נשארות חיוביות אחרי ~3 שבועות; 25% בטרימסטר 3).
SCH קלה — אחרי הטרימסטר הראשון: אין להציע טיפול Strong · ראיות גבוהות. רק מעקב TSH בעוד 4–6 שבועות. ← שינוי מהותי.
- אם מחליטים לטפל: התחל 25–75 mcg/יום (לפי גובה ה־TSH ומשקל), יעד TSH <2.5 ובטווח התקין.
- מעקב בזמן טיפול: TSH כל 4 שבועות עד אמצע ההריון + פעם סביב שבוע 30.
- אבחנה טרום־הריון: אין נתונים התומכים בהעלאה סטנדרטית של 25%; אפשרות — העלאה קטנה (~12.5 mcg) או תיקון רפלקסיבי לפי בדיקות כל 4 שבועות במחצית הראשונה.
- אחרי לידה: לשאוף לניסיון הפסקת לבותירוקסין כדי למנוע טיפול כרוני מיותר.
TPO אינו משמש עוד להכרעת טיפול ב־SCH — לא נמצא גורם שמשנה את התגובה ללבותירוקסין, כולל TSH>2.5, הפלות קודמות, גיל האם או ריכוז ה־TPO.
ד. היפותירוקסינמיה מבודדת
אין לתת לבותירוקסין — בטרימסטר ראשון Conditional, ואחרי הטרימסטר הראשון Strong · ראיות גבוהות. חלק מהמקרים נובעים מביצועי ה־assay של FT4 בהריון.
🟡 TPO / Tg חיובי — אישה אאותירואידית (תפקוד תקין)
אין לתת לבותירוקסין Strong · ראיות גבוהות. אין סלניום Conditional, אין גלוקוקורטיקואידים/IVIG Conditional.
הנוגדנים כן שימושיים ל־: ייעוץ על סיכון לתירואידיטיס אחרי לידה, הכוונת תדירות מעקב (TSH כל 4–6 שבועות עד אמצע ההריון), וסקר בהריון עתידי. הסיכון המעט מוגבר להפלה וללידה מוקדמת ב־TPO חיובי אינו משתנה עם טיפול בלבותירוקסין — מה שמרמז שהמנגנון אינו זמינות הורמון תריס.
Tg (TgAb): אין אינדיקציה למדידה שגרתית בפרינטל. אם ידועה חיוביות מבודדת ל־TgAb — סביר לנהוג כמו ב־TPO חיובי.
🟠 יתר־תריסיות HYPER
א. קודם כל: להבדיל GTT מ־Graves
TSH מדוכא בתחילת הריון שכיח (השפעת hCG). רוב המקרים = תירוטוקסיקוזיס חולף של ההריון (GTT), שהוא שפיר.
| מאפיין | GTT | Graves |
|---|
| תסמינים לפני ההריון | אין | לרוב יש |
| הקאות/בחילות הריון (hyperemesis) | שכיח | בד"כ לא |
| עבר/היסטוריה משפחתית של תריס | בד"כ אין | לרוב יש |
| זפק / עיניים (TED) | אין | ייתכן |
| TRAb / TSI | תקין | מוגבר |
| TSH לאורך ההריון | מתנרמל עד טרימסטר 3 | מדוכא לאורך זמן |
hyperemesis gravidarum: אין לבצע תפקודי תריס אם אין סימנים אחרים למחלת תריס GPS. מיפוי איזוטופי אסור בהריון GPS; אולטרסאונד תריס אינו מומלץ להבחנה.
ב. יתר־תריסיות תת־קלינית / GTT
אין לטפל ב־ATD Strong. פרופרנולול במינונים רגילים להקלת דפיקות לב. ב־TSH <0.1 — ניטור תפקודי תריס כל 2–4 שבועות ללא טיפול GPS. GTT מנוהל תומכת (הידרציה, טיפול בהקאות).
ג. יתר־תריסיות אוברט שאינה GTT (Graves / קשרית אוטונומית)
- לטפל כדי לצמצם את משך התירוטוקסיקוזיס הלא־מאוזן GPS. תרופת בחירה: ATD.
- יעד הטיפול: FT4 בשליש העליון של הטווח או מעט מעליו Conditional — לא לנרמל לגמרי! FT4 מתחת לטווח זה קשור בסיכון גבוה לתת־תריסיות עוברית.
- בחירת תרופה: לפני שבוע 16 — PTU. אם על MMI — לשקול מעבר ל־PTU עד שבוע 16 (יחס המרה ~1:20, MMI 5mg×1 = PTU 50mg×2). אם PTU לא זמין — להמשיך MMI במינון האפקטיבי הנמוך ביותר ולזמן הקצר ביותר.
- מעקב בזמן ATD: TSH ו־FT4 כל 2–4 שבועות. TRAb/TSI עם אישור ההריון.
- ניטור עוברי: כל אישה על ATD זקוקה לאולטרסאונד תריס עוברי — חודשי החל משבוע 18–20.
- בדיקות בסיס לתפקודי כבד וספירה לבנה עם התחלת ATD.
- פרופרנולול לתסמינים GPS. כריתת תריס — רק בנסיבות חריגות (למשל סערה תירואידית שנכשלה בטיפול תרופתי).
שקילת הפסקת ATD עם אישור ההריון: אם אאותירואידית על מינון נמוך (MMI <5–10 mg/יום או PTU <100–200 mg/יום) מעל 6 חודשים לפני ההריון — אפשר לשקול הפסקה Conditional. אז לנטר TSH/FT4 ובדיקה קלינית כל 1–2 שבועות בטרימסטר הראשון, ואז כל 2–4 שבועות. (סיכון הישנות 30–70%.)
ד. מעקב Graves וניטור עוברי
- לכל אישה בהריון עם עבר Graves: TSH, FT4 ו־TRAb/TSI בטרימסטר הראשון GPS.
- TRAb/TSI > פי 3 מהגבול העליון (ולא על ATD) → חזרה על המדידה ב־18–22 וב־30–34 שבועות + ניטור לסימני יתר־תריסיות עוברית Strong.
- TRAb/TSI < פי 3 בכל שלב והאם אאותירואידית → אפשר להפסיק מעקב נוגדנים וניטור עוברי Strong.
- אולטרסאונד עוברי חודשי החל משבוע 18–20 אם: (1) משתמשים ב־ATD, או (2) TRAb/TSI מעל פי 3 מהגבול העליון.
- אישה אאותירואידית עם עבר Graves ברמיסיה >שנה ללא טיפול דפיניטיבי → תפקודי תריס כל טרימסטר, ואז 4–6 שבועות ו־4–6 חודשים אחרי הלידה.
מצב מאתגר במיוחד: TRAb חיובי מתמשך ללא בלוטה מתפקדת (אחרי כריתה/RAI) — עלול לדרוש שילוב של ATD (לטיפול בעובר) עם לבותירוקסין (לשמירת אאותירואידיות אמהית).
🟣 תירואידיטיס אחרי לידה (PPT)
- דפוס תלת־שלבי קלאסי: תירוטוקסי → תת־תריסי → החלמה, בתוך 12 חודשים מהלידה. גורם הסיכון הבולט ביותר: TPO חיובי (מעלה סיכון ל־33–50%).
- עבר PPT → סיכון ~70% להישנות בהריון עתידי. 10–50% מהמחלימות יפתחו תת־תריסיות קבועה בהמשך.
- שלב תירוטוקסי: רק חוסם־בטא במינון האפקטיבי הנמוך ביותר (פרופרנולול/מטופרולול אם מניקה) Strong · ראיות גבוהות — אין ATD (זו הרס בלוטה, לא ייצור יתר).
- שלב תת־תריסי: לבותירוקסין אפשרי אם סימפטומטית, מניקה, או תכנון הריון בתוך 6 חודשים Conditional. גמילה אחרי 6–12 חודשים להערכת החלמה.
- אחרי נרמול: לחזור על בדיקת תפקוד בעוד שנה או עם הופעת תסמינים GPS.
- לבותירוקסין לנשים TPO חיוביות בהריון אינו משנה את מהלך ה־PPT ואינו מומלץ למניעתו; גם סלניום אינו מומלץ למניעה.